Базалиома или базальноклеточный рак кожи (БКРК) — грозное заболевание, которое долгое время может не привлекать к себе внимание специфическими симптомами. Для установления диагноза специалисты используют сведения, полученные различными методами:
Специалисты «Клиники кожи» в своей работе используют подходы, имеющие доказательную базу и разрешенные к применению. Основным в принятии решений являются Клинические руководства, разработанные Ассоциацией онкологов России и утвержденные к применению Минздравом, а также международными клиническими рекомендациями (NCCN - National Comprehensive Cancer Network). Главный врач Клиника Кожи - Кушкин Дмитрий Николаевич - является одним из разработчиков данных Клинических рекомендаций.
Пациентам, у которых имеется подозрение на базалиому проводятся следующие обследования:
На начальных стадиях проводят:
На поздних стадиях заболевания по медицинским показаниям может быть использована дополнительная инструментальная диагностика.
Могут быть использованы методы исследования с помощью УЗИ, лучевой диагностики, а также КТ и МРТ без или с использованием контрастного вещества. В сложных диагностических случаях прибегают также к ИГХ (иммуногистохимическим исследованиям) биоптата.
На первичном приеме пациента у врача-онколога при подозрении на опухоль кожи, которая имеет злокачественное происхождение, специалист должен собрать как можно более полный анамнез. Это необходимо не только, чтобы точно установить диагноз, но и чтобы выявить факторы, которые влияют на дальнейшую тактику лечения, методы диагностики и вторичную профилактику. Врач обязательно задает пациенту следующие вопросы:
На первом же приеме врачу-онкологу необходимо осмотреть все кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента, в том числе часть головы, покрытую волосами, ногти, кожу на стопах и кистях рук, слизистые оболочки рта и половых органов, а также конъюнктивы. Таким образом врач исключает другие подозрительные новообразования, которые могут быть у пациента.
При визуальном осмотре очень большое значение имеет человеческий фактор. Частота ошибок достаточно высока из-за значительной вариации и неопределенности в диагностической точности визуального осмотра. Поэтому онкологи используют и другие методы диагностики.
Отметим, что в ряде случаев, например, при возникновении первично-множественных синхронных опухолей (меланомы и немеланомных опухолей кожи), обнаружение происходит лишь у 5-10% пациентов.
Именно поэтому так важно, чтобы первичный осмотр пациентов с подозрением на рак кожи проводил специалист с навыками ранней диагностики злокачественных новообразований, включая навыки дерматоскопии. Специалист с большим опытом сможет более эффективно оценить кожные покровы и лимфатические узлы пациента, чтобы выявить подозрительные образования.
При осмотре пациентов с жалобами на новообразование кожи рекомендуют использовать эпилюминисцентную микроскопию (дерматоскопию). С помощью этого метода исследования оценивают кожные покровы и ногти, доступные для исследования участки слизистых оболочек. Дерматоскопия значительно повышает точность неинвазивной диагностики. При этом необходимость в проведении биопсии значительно снижается. Выполнять этот вид диагностики могут только специалисты, прошедшие соответствующее обучение и имеющие необходимую квалификацию.
Специалист сможет рассмотреть специфические для базалиомы дерматоскопические признаки, например, древовидные сосуды; расширение тонких сосудов кожи — поверхностные тонкие телеангиоэктазии; серо-голубые точки, глобулы и другие овоидные структуры; структуры по типу «кленового листа», «спицы колеса»; изъязвления и небольшие эрозии; молочно-розовые бесструктурные области; концентрические структуры; хризалиды — короткие белые линии, которые светятся в поляризованном свете.
В осмотр обязательно должна быть включена оценка состояния региональных лимфатических узлов, то есть тех, которые находятся к предполагаемой опухоли ближе всего. Это необходимо, чтобы исключить поражение этих органов метастазами.
Врач проводит пальпацию и визуальный осмотр лимфатических узлов, в ряде случаев может потребоваться также прохождение УЗИ-исследования пациентам с установленным диагнозом БКРК. При клинической стадии III-IV физикальное обследование лимфатических узлов не может дать необходимую уверенность в отсутствии метастаз. В запущенных случаях может в связи с этим потребоваться пункция лимфатического узла для последующей гистологической оценки.
После того, как врач опросит пациента, внимательно осмотрит его, произведет дерматоскопию, он в обязан назначить биопсию новообразования. Только гистологическое исследование материала, полученного при биопсии, является основанием для подтверждения диагноза и позволяет поставить диагноз максимально точно и уверенно.
Биопсию при кожных онкологических заболеваниях проводят на всю толщину кожи. Цитологические исследования соскобов и мазков, а также отпечатков с поверхности кожи могут давать ложные результаты, как положительные, так и отрицательные. Анализ операционного, биопсийного материала, дает точные результаты, которые помогут врачу в эффективной диагностике.
Бывают случаи, когда базальноклеточный рак поражает кожу век, в том числе спайку век. В таких случаях придется прибегнуть к консультации офтальмолога-онколога.
До тех пор, пока диагноз БКРК не имеет морфологического подтверждения, проводить лабораторную диагностику не рекомендуется. Исключение составляют случаи, когда общее состояние пациента или присоединившееся заболевание, интеркуррентная патология, не потребуют срочного проведения биопсии. Для её безопасного проведения и понадобятся лабораторные диагностические исследования.
Мазки-отпечатки и соскобы с поверхности опухоли в отдельных случаях могут быть проведены уже на первичном приеме у врача-онколога при подозрении на базальноклеточный рак кожи. Однако специалисты всё же отдают предпочтение исследованиям биопсийного (операционного) материала, отбор которого происходит со всей толщины кожи. Цитологические исследования соскобов и мазков очень часто бывают неинформативными или дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты.
Для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим подозрением на базальноклеточный рак кожи, а также для составления дальнейшего плана обследований и лечения, уже на первом этапе необходимо выполнить морфологическую верификацию диагноза. Для этого используют биопсию на всю толщину кожи. Существует различные виды биопсий:
Инцизионная панч биопсия является наиболее часто используемым вариантом. Она позволяет получить достаточный объем материала с минимальным объемом вмешательства. При этом инцизионная панч биопсия выигрывает в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованием соскоба или мазков-отпечатков. Дело в том, что в некоторых формах заболевания, например при инфильтративном раке, измененные клетки могут находиться в глубоких слоях кожи. При этом материал, собранный с поверхности новообразования, может не содержать измененных клеток.
Панч-биопсия может быть безопасно выполнена на амбулаторном этапе. Это абсолютно безопасная процедура, которая производится специальным инструментом который и называется панч.
Для определения стадии заболевания и дальнейшего прогноза врач направляет материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала на гистологию. При этом определяется:
При исследовании образцов, полученных в ходе хирургического лечения, при котором осуществлялся интраоперационный контроль всех краев резекции, надежно определить глубину инвазии практически невозможно. В этом случае указывают анатомический уровень инвазии.
В ходе морфологического исследования определяют гистологический подтип базальноклеточного рака кожи. Его характеризует наличие признаков, которые влияют на риск местного рецидива. К этим признакам относят структуру опухоли, тип распространения опухолевых клеток в окружающих тканях, вовлечение желез и придатков кожи, инвазию опухоли за пределы сетчатого слоя дермы; поражение нерва, расположенного в гиподерме; инвазию любого нерва диаметром более 0,1 мм.
Распространенный миф: базалиома не дает метастазов. Базальноклеточный рак кожи может давать метастазы, в том числе и скрытые. При этом появляются они не только в месте локализации опухоли, то есть регионарно, но и отдаленно. Пациент может не ощущать каких-либо специфических симптомов при метастазировании БКРК, поэтому врачи назначают различные диагностические тесты в зависимости от стадии заболевания. Когда специалист составляет план локального лечения, он должен максимально точно определить стадию заболевания, а также исключить возможное вовлечение подлежащих мягких тканей, нервов, костей и иных структур.
Пациентам с подозрением на метастазы БКРК, а также с опухолями с местнодеструирующим ростом, с признаками вовлечения костей, периневрального распространения, с инвазией опухоли в мягкие ткани необходимо провести КТ диагностику с внутривенным контрастом пораженной анатомической области. В таких случаях также назначают МРТ с внутривенным контрастом, КТ грудной клетки. Эти обследования позволяют выявить метастазы и распространенность первичного базальноклеточного рака.
В случаях, когда у пациента клинически подтверждены III или IV стадия заболевания рекомендуется выполнить УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ и МРТ с внутривенным контрастом, а также компьютерную томографию грудной клетки. Это необходимо, чтобы вовремя выявить метастазирование и определить, насколько глубоко распространилась первичная опухоль.
Проводить инструментальные диагностические обследования не рекомендуется до того момента, пока диагноз БКРК морфологически не подтвержден. Исключение составляют те случаи, когда к основному заболеванию присоединяется сопутствующее, и состояние здоровья пациента резко ухудшается.
Опытный врач не станет составлять план лечения и обследований, не получив на руки данные гистологических исследований.
Если КТ или МРТ выявило появление метастазов, то врач назначает проведение биопсии для гистологического исследования. Его результаты могут значительно скорректировать тактику дальнейшего лечения. При биопсии метастазов контроль процедуры проводится посредством КТ или МРТ. Это повышает точность при заборе материала и в целом увеличивает информативность обследования.
В случаях, когда опухоль локализована в области век, онкологи назначают еще один вид инструментального исследования — ультразвуковую биомикроскопию глаза. Кроме того, можно выполнить такой вид обследования, как оптическая когерентная томография ОКТ. Это неинвазивное исследование проводят специально для тонких слоев кожи и слизистых оболочек, глазных тканей человека. Это диагностическое исследование проходит под контролем врача-офтальмолога. Врач этого профиля сопровождает пациента и в дооперационном, и в послеоперационном периоде, осматривая кожу века и спайку век, если базальноклеточный рак располагается в этом месте.
