Электрокоагуляция и кюретаж является наиболее часто используемым методом удаления первичных базально-клеточных карцином (BCC) в РФ. Хотя этот метод быстро разрушает опухолевые клетки, его адекватность не может быть оценена сразу после процедуры удаления опухоли. Это обусловлено тем, что врач не может визуально обнаружить глубину микроскопической инвазии опухолей и отсутствует возможность объективного контроля полноты удаления опухолевой ткани. В этом случае все зависит от опыта хирурга и возможности удаления видимо здоровой кожи. Видимо здоровая кожа должна быть удалена в пределах 4-10 мм от видимого края, в тех случаях когда край опухоли хорошо контурирует и имеется возможность для удаления с достаточным отступом видимо здоровых тканей.
Электрохирургия с отступом в 4-10 мм имеет существенные ограничения при локализации опухоли в области лица, орбиты, век, носа, губ, ушной раковины, местах, которые являются эстетически важными или когда опухоль находится в проекции или непосредственной близости к сосудам и нервам. Несоблюдение достаточности отступа при этом приводит не столько к более высокому риску рецидива, сколько к последующему росту опухоли вглубь тканей. Пенетрация опухолевыми клетками при их неполном удалении при электрохирургии происходит уже не только по боковым границам эпидермиса и дермы, а в глубоко лежащие мягкие ткани (жировую клетчатку, мышцы, кости).
Петлеобразное лезвие (кюретка) используют для интенсивного механического удаления опухоли от окружающей видимо нормальной кожи. Удаление начинают проводить кюреткой большого диаметра для полного удаления опухоли. В дальнейшем используют кюретку меньшего диаметра для удаления мелких фрагментов и сохранения видимо здоровой окружающей стромы. Этот метод лучше всего работает при базалиомах с гистологическим морфотипом типа узловой (нодулярный) или поверхностный, потому что эти опухоли имеют тенденцию быть рыхлыми и не имеют тенденций к встраиванию в волокнистую строму.
При этом важнейшее значение имеет правильное определение морфологического типа путем предварительной биопсии и гистологического исследования, которое должно проводиться до удаления опухоли. Инструментальное выскабливание проводится во всех направлениях по опухоли и непосредственно прилегающей коже.
Кюретаж всегда сопровождается электрокоагуляцией окружающей видимо здоровой ткани по периферии опухоли и в полости дна. Весь процесс повторяют несколько раз. Рецидивы после кюретажа и электродисекции, как полагают, обусловлены недостаточной агрессивностью со стороны хирурга, попыткой сохранить видимо здоровую ткань или близостью анатомических структур (область глаз, носа, рта, ушной раковины), не позволяющих произвести удаление тканей с достаточным отступом. Общая эффективность излечения составляет порядка 90% для BCC с низким уровнем риска. При ВСС высокого риска, рецидивных опухолях, агрессивных морфологических подтипах риск рецидива может повышаться до 40 и более процентов. Метод является быстрым, простым и менее дорогостоящим, чем большинство других методов.
|
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ /РЕЗУЛЬТАТ |
ЭЛЕКТРОЭКЦИЗИЯ (СУРГИТРОН, РАДИОВОЛНОВЫЙ МЕТОД, ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ) |
|
КАК ВЫПОЛНЯЕТСЯ (ТЕХНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ) |
выпаривание очага поражения под визуальным контролем |
|
КТО ВЫПОЛНЯЕТ |
врач-онколог |
|
ЧЕМ ВЫПОЛНЯЕТСЯ |
электрокоагулятор, сургитрон, радиокаогулятор, ЭХВЧ (электрохирургический высокочастотный аппарат) |
|
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ, КУРСА |
20-60 мин |
|
ОГРАНИЧЕНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ |
морфеаподобная, склерозирующая форма, БКР высокого риска |
|
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ |
нет |
|
АНЕСТЕЗИЯ |
местная |
|
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУР |
чаще не требуется |
|
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И БИОПСИЯ |
нет / из центра очага, но без оценки границ |
|
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛНОТЫ УДАЛЕНИЯ ВСЕХ КЛЕТОК РАКА |
нет |
|
ОЦЕНКА ГРАНИЦЫ ОПУХОЛИ И ЗДОРОВОЙ ТКАНИ |
нет |
|
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ |
недостаточное или избыточное сжигание тканей |
|
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ПОМИМО РИСКА РЕЦИДИВА) |
депигментация, гиперпигментация, рубец |
|
НЕОБХОДИМОСТЬ ПОВТОРНОЙ ПРОЦЕДУРЫ |
в случае рецидива |
|
ПРИОРИТЕТ ПРИМЕНЕНИЯ ПО СТАНДАРТАМ NCCN |
метод выбора |
|
ЧАСТОТА РЕЦИДИВА ПРИ ПЕРВИЧНОМ РАКЕ |
7,70% |
|
ЧАСТОТА РЕЦИДИВА ПРИ ПОВТОРНЫХ РАКАХ |
40,00% |
Кюретаж - относительно слепой метод, при котором удаляемый участок ткани не может быть исследован для контроля полноты удаления всех опухолевых клеток. Отсутствие микроскопического контроля границ раневой поверхности ограничивает возможность использования кюретажа и электрокоагуляции в зонах повышенного риска, таких как лицо и уши.
Национальная онклогическая сеть (NCCN) рекомендует, чтобы эта техника не использовалась в областях, несущих волосы (например, скальп или область бороды у мужчин), потому что опухоль, которая простирается вниз по фолликулярным структурам, может быть недостаточно удалена. Кроме того, возможность субъективной оценки со стороны хирурга зависит лишь субъективной оценки хирурга различать твердую нормальную дерму и мягкую опухолевую ткань. Это особенно критично, поскольку оценка полноты удаления базируется исключительно на субъективных ощущениях оперирующего врача. Кроме того, подкожная жировая ткань более мягкая, чем опухолевая ткань, поэтому способность врача субъективно оценивать полноту удаления теряется при базалиоме, которая уже имеет распространение в жировую ткань, что визуально определить не представляется возможным.
Кроме того, агрессивные подтипы базалиомы, такие как морфеаподобная (склерозирующая), инфильтрационная, микронулярная и рецидивирующая опухоли, обычно не являются рыхлыми и поэтому не должны удаляться с использованием кюретки и электрохирургии.
Этим обусловлена необходимость проведения оценки морфологического типа путем гистологического исследования при предварительной биопсии.
Проведение цитологического исследования для верификации диагноза не позволяет установить морфологический подтип опухоли.
В связи с этим проведение цитологического исследования для принятия решения о таком виде лечения является необоснованным и не должно использоваться.
Успех этого метода лечения, даже в неагрессивных опухолях и с низким уровнем риска, в высшей степени зависит от опыта и врача и его субъективных ощущений при удалении.
Раневая поверхность заживает в этом случае путем образования грануляционной ткани. Заживление вторичным натяжением приводит к атрофическим белым рубцам, которые могут быть неудовлетворительными в эстетически важных областях.
Электрокоагуляция и кюретаж - короткая процедура (<5 мин) и эффективна при лечении первичных опухолей при подтвержденном морфологическом гистологическом типе таком как узловой (нодулярный) или поверхностный. Частота излечения при использовании его при неагрессивных морфологических подтипах при первичных (не рецидивных) очагах может достигать 95%. Опухоли диаметром от 2 до 5 мм имеют показатель рецидива 15%, тогда как опухоли диаметром 3 см и более имеют 50% -ный показатель рецидива в течение 5 лет при лечении этой процедурой.
Успех электрокоагуляции и выскабливания зависит от опыта врача и его технических навыков и часто оставляет белый атрофический шрам. Процедура практически неэффективна при опухолях в области кожи носа. Опухоль часто распространяется вглубь по мелким волосяным фолликулам, находящимся на коже носа, что приводит к рецидивам.
Электродессикация и кюретаж менее эффективны, чем микрофотографическая хирургия Моса при лечении инфильтрационных, микронодулярных, морфеподобных (склерозирующих) и рецидивирующих типах базалиом.
В большинстве случаев микрографическая хирургия Моса считается наиболее предпочтительной и является стандартом лечения, рекомендуемым зарубежными руководствами.
Процедура кюретажа и прижигания не подходит для пациентов с кардиостимуляторами или для лечения морфеоформных поражений, глубоко инвазивных и изъязвленных поражений или рецидивирующих опухолей с нечетко контурируемыми границами.
После проведения адекватной местной анестезии пациенту проводят механическое выскабливание опухоли. Процесс механического выскабливания повторяют дважды с использованием кюретки (петлеобразный нож).
Эта процедура самая кратковременная (<5 мин.) И эффективна при лечении первичных узловых и поверхностных базалиомах. По данным некоторых авторов эффективность может достигать 95%, хотя этот метод был изучен меньше, чем электродиссекция и кюретаж. Некоторые из авторов считают, что только одно лишь выскабливание кюреткой имеет лучший косметический результат, чем электродискция и кюретаж. При этом важнейшее значение имеет правильный отбор пациентов в качестве кандидатов на данный вид терапии.
Эта процедура не является широко распространенной и практически не используется. Успех кюретажа зависит от мастерства хирурга и часто оставляет грубый белый атрофический шрам. Использование метода практически неэффективно на носу, и опухоль часто прорастает по волосяным фолликулам вглубь дермы и не может быть полностью удалена при использовании данного метода.
Кюретаж, как механическое выскабливание, также неэффективно при лечении инфильтрационных, микронодулярных, морфеаподобных типах базалиом и при рецидивном очаге.
После проведения адекватной анестезии пациенту, опухоль удаляется с использованием кюретки. После механического выскабливания образуется язва, а также узкий (<1 мм) край границы эпидермиса. В дальнейшем краевую зону и полость дна обрабатывают эрбиевым лазером в режиме абляции.
Кюретаж с аблацией Er: YAG-лазером также является быстрой процедурой (<5 мин). Метод эффективен при лечении первичного узлового и поверхностного типа базалиомы низкого риска рецидива. Некоторые авторы считают, что он имеет лучший косметический результат, чем электрохирургия и кюретаж. Эффективность лечения также может достигать 95%, хотя эта процедура была изучена меньше, чем электродиссекция и кюретаж.
Кюретаж с абсорбцией лазера Er: YAG реже выполняется, чем электродиссекция и кюретаж. Успех процедуры зависит от хирургии и может оставить белый атрофический шрам. Данный метод неэффективен на носу, где опухоль часто прорастает вглубь по стенкам волосяных фолликулов.
Кюретаж с аблацией Er: YAG-лазером менее эффективен при лечении инфильтрационных, микронодулярных, морфеальных и рецидивирующих типах базалиом, по сравнению с микрографической хирургией по Моса, которая в большинстве случаев считается предпочтительной.
На эффективность также влияет правильный отбор пациентов в качестве кандидатов на этот вид лечения.
Эффективность также зависит от субъективных впечатлений хирурга о полноте удаления.
