Злокачественные новообразования кожи — опухоли, которые формируются в эпидермисе и дерме. Лечение таких патологий в большинстве случае подразумевает удаление очага. Для этого используются самые разные техники: хирургическое иссечение, лазерная абляция, электрокоагуляция, криодеструкция и др. Но наиболее эффективным методом считается микрография по Mohs. В настоящее время этот способ признан золотым стандартом лечения базальноклеточного рака, а также ряда других эпителиальных неоплазий.
Общие сведения о микрографии по Мосу
Характерной особенностью раковых кожных неоплазий является высокая агрессивность. Они быстро растут, разрушают подлежащие структуры, образуют вторичные очаги. Чтобы остановить процесс, нужно удалить все измененные клетки. Именно поэтому иссечение новообразования по классическому протоколу предполагает захват здоровой кожи не менее чем на 6-8 мм. Подобная тактика повышает вероятность получения чистого края резекции.
Однако большой отступ, увеличивающий шансы на полное излечение, одновременно является недостатком классической хирургии, поскольку становится причиной формирования хорошо заметного дефекта. Когда карцинома расположена на закрытых участках тела, это обстоятельство не имеет решающего значения. Но при локализации образования на лице и шее врач вынужден выбирать между гарантированным удалением патологически измененных тканей и эстетикой результата. Зачастую это приводит к некачественному иссечению и последующему рецидивированию новообразования.
Хирургический метод Mohs не имеет подобного недостатка. Это обусловлено особенностями проведения операции. Она предполагает гистологический контроль непосредственно в ходе вмешательства, поэтому выполняется с минимальным захватом неизмененных тканей. Как правило, отступ не превышает 2 мм. На начальном этапе врач удаляет опухоль под углом 45° и сразу же передает ее патоморфологу для исследования под микроскопом. Дальнейшие действия зависят от результатов гистологии:
- если при исследовании обнаружены раковые клетки, онкодерматолог иссекает следующий слой;
- если анализ показал, что хирургу с первого раза удалось получить чистый край резекции, операция завершается.
Важно отметить, что врач удаляет каждый последующий слой не по всей площади раны, а только там, где были выявлены опухолевые следы. Благодаря этому существенно сокращается травматичность процедуры, а значит и выраженность косметического дефекта.
Чаще всего микрографические операции по Мосу длятся от двух до четырех часов. Причем заранее назвать точную продолжительность хирургической процедуры невозможно. Дело в том, что ни одно современное исследование не позволяет безошибочно оценить распространенность патологического процесса. Соответственно, количество циклов «иссечение – анализ» можно узнать только во время вмешательства.
История изобретения и развития способа Mohs
Основоположником микрографической хирургии является американский врач Фредерик Эдвард Моос, родившийся в 1910 году. Получив медицинское образование в колледже и поступив на работу в Висконсинский университет, он уже в начале 30-х годов начинает исследования в области химиохирургии. Именно так исходно называлась методика.
Первыми объектами для экспериментов медика стали лабораторные крысы. Молодой хирург обнаружил, что после нанесения специальной пасты новообразование можно не только удалить, но и исследовать под микроскопом. Уже в 1936 году Фредерик Моос провел первую операцию на человеке. Вмешательство выполнялось под общим наркозом. Поверхность неоплазии покрывали хлоридом цинка в комбинации с растворителем и склеивающим веществом. После иссечения ткани исследовали в лаборатории. Анализ занимал несколько часов, поэтому при обнаружении опухолевых следов хирургическое вмешательство повторяли на следующий день. Общая продолжительность процесса варьировалась от нескольких суток до недели и более.
В дальнейшем хирург неоднократно дорабатывал свою методику. А в 1970-х годах доктор Перри Робинс предложил проводить заморозку. Удаленную кожу помещали на криостат и в дальнейших исследованиях использовались тонкие замороженные срезы. Примерно в это же время специалисты начали применять местные анестезирующие средства. Способ Mohs хорошо зарекомендовал себя, поэтому микрография быстро завоевала популярность на Западе. Однако в нашу страну эта техника пришла с большим опозданием. Первыми ее начали применять врачи центра «Клиника кожи», который работает в Москве с 2013 года.
Несмотря на участие в разработке других специалистов, операции с гистологическим контролем принято именовать по фамилии основоположника. В России широко распространены такие названия, как микрография по Мосу, микрографическая хирургия по Мосу, метод Mohs. В англоязычных странах используется аббревиатура MMS, которая расшифровывается как Mohs micrographic surgery.
Ключевые особенности способа Mohs
Выполнение гистологического исследования в процессе вмешательства — важное, но не единственное отличие микрографических операций от классической хирургии. Рассмотрим чуть подробнее основные аспекты методики, обуславливающие ее преимущества.
Техника выполнения срезов для гистологического исследования
Традиционная технология приготовления срезов для гистологии называется loaf bread, что в переводе означает «буханка хлеба». Это наименование как нельзя лучше отражает особенности способа. При подготовке биоматериалов для анализа специалисты нарезают удаленную опухоль на тонкие слои подобно нарезке хлеба на ломтики. Благодаря этому центральный срез, который проходит через сердцевину неоплазии, позволяет получить максимально полную информацию о ее гистологическом строении. Однако метод малоинформативен при оценке качества удаления, поскольку границы между срезами остаются неисследованными. А значит, невозможно полностью исключить вероятность нахождения в них измененных клеток.
Подготовка образцов для гистологического исследования по Mohs выполняется принципиально иным способом. Из удаленных тканей иссекается сердцевина, которую в дальнейшем изучают по классической технологии, а оставшаяся часть надрезается и делится на сегменты таким образом, чтобы получился плоский круг. Соответственно, при изучении биоптата под микроскопом патоморфолог наблюдает всю поверхность, в том числе границы резекции. Если новообразование удалено не полностью, в крае среза будут видны измененные клетки. И напротив, если срез чистый, можно быть уверенным в полном иссечении раковой опухоли.
Амбулаторное выполнение под местной анестезией
Классическое удаление злокачественной неоплазии кожи нередко требует госпитализации. Кроме того, из-за значительных объемов вмешательство зачастую выполняют с использованием общего наркоза. Это повышает риски при лечении пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. А иногда и вовсе делает хирургическую процедуру невозможной.
Микрографические операции в абсолютном большинстве случаев проводятся амбулаторно с использованием местных анестетиков. В назначенное время пациент приходит в клинику, переодевается в стерильную одноразовую одежду, после чего отправляется в операционную. Там хирург инъекционно обезболивает область воздействия, удаляет новообразование, отправляет его на анализ, а рану закрывает временной повязкой. Пока патоморфолог исследует опухоль, пациенту разрешается вставать, ходить, сидеть. К примеру, он может отдохнуть за просмотром телепередачи или фильма.
Удостоверившись в том, что карцинома полностью удалена, хирург накладывает косметические швы или выполняет пластику. Сразу после этого человек может отправляться домой.
Микрографические операции: техника выполнения
Точность диагноза — одно из обязательных условий, обеспечивающих эффективность хирургического вмешательства. Именно этим обусловлена необходимость биопсии и гистологического исследования на нулевом этапе лечения. Также врач может назначить дополнительные анализы и аппаратные обследования, которые помогут не только определить тип образования, но и убедиться в отсутствии противопоказаний.
Что касается хирургической процедуры, то она включает в себя следующие этапы:
- Подготовка к резекции новообразования. Хирург обрабатывает область вмешательства дезинфицирующим средством, после чего выполняет разметку. Иногда для определения границ неоплазии используется дерматоскоп, но чаще достаточно ярких операционных ламп. С помощью хирургического карандаша врач отмечает контур видоизмененной кожи, а затем на расстоянии 1-2 мм от него прорисовывает край будущей резекции. Маркировка выполняется до введения анестетика, поскольку последний может стать причиной побледнения кожных покровов, которое затруднит определение клинических границ опухоли.
- Резекция злокачественной неоплазии. Операция начинается с прорезывания меток, перпендикулярных границе новообразования. Их располагают таким образом, чтобы одна половина находилась на иссекаемых тканях, а вторая на коже, окружающей рану. Такой метод позволяет сохранить ориентацию удаленного лоскута, что очень важно для последующего гистологического анализа. Далее хирург, следуя по заранее выполненной разметке, иссекает карциному с небольшим отступом. Глубина вмешательства зависит от вертикальных размеров неоплазии, поскольку граница должна проходить ниже уровня инфильтрации. По завершении первого хирургического этапа врач накладывает временную повязку, после чего пациент отправляется в комнату отдыха.
- Гистологическое исследование. Прежде чем приступить к изучению биоматериала, патоморфолог выполняет ряд манипуляций. Подготовка включает в себя денуклеацию, релаксацию, цветовую маркировку, замораживание, изготовление и окрашивание срезов. В среднем этот процесс занимает 20-30 минут, после чего материал исследуется под микроскопом. Обнаружив на срезе злокачественные клетки, специалист отмечает их расположение на карте и передает последнюю хирургу. Опираясь на результаты анализа, врач иссекает дополнительный слой в той зоне, где были выявлены следы опухоли, а затем вновь отправляет образцы в лабораторию. Операция продолжается до тех пор, пока хирургу не удастся получить чистый срез.
- Завершение вмешательства. Тактика закрытия дефекта зависит от объема последнего. В тех случаях, когда рана неглубокая и ее диаметр не превышает сантиметра, возможно самостоятельное заживление без ушивания. Если размер карциномы варьируется от 10 до 20 мм и вокруг достаточно подвижных тканей, хирург накладывает косметические швы. При удалении более крупных образований обычно применяют пластику с использованием местных лоскутов или аутотрансплантатов.
Основная цель микрографии по Мосу состоит в том, чтобы удалить все патологически измененные клетки, максимально сократив объем вмешательства. И как показывает практика, при соблюдении техники эта задача успешно решается. Для сравнения: при удалении базалиомы по классическому протоколу вероятность повторного формирования опухоли превышает 10%, при использовании метода Mohs частота рецидивов менее 1%. При этом очень важно, что в подавляющем большинстве случаев прооперированная область в полном объеме сохраняет не только функциональность, но и привлекательность.
Остались вопросы, связанные с микрографическими операциями по Мосу? Запишитесь на консультацию в медцентр «Клиника кожи». Наши специалисты первыми в России начали применять этот метод, поэтому являются обладателями уникального опыта.