Микрографическая дерматохирургия

Микрографическая дерматохирургия – новая эффективная технология, с помощью которой можно полностью удалить рак кожи и создать условия для выздоровления пациента без риска рецидива. Такая технология была в первый раз использована в 1930 году доктором Фредериком Мос (Dr. Frederic Mohs) в Университете Висконси. Метод успешно апробирован, он стал широко распространенным по всему миру и включен в список клинических рекомендаций.

Особенности методики

Особенностью этой технологии стало полное немедленное удаление злокачественного новообразования под микроскопическим контролем. Традиционная техника предполагает проведение гистологического контроля только после операции – из-за этого возникает риск пропустить участки, глубоко проникшие в ткани. При микрографической операции по Mohs гистологический контроль проводится сразу – это дает возможность обнаружить и удалить все пораженные участки.

В ходе процедуры убираются даже глубоко проникшие «корни» – участки новообразования, проросшие в соседние слои. Они срезаются послойно, каждый слой подвергается гистологическому анализу. Срезы контролируются до достижения границ с непораженными тканями – в результате можно добиться полной уверенности, что устранены все патологические участки. Это единственная технология, которая позволяет гарантировать устранение онкологической патологии. Статистика подтверждает, что лечение с помощью этой техники дает минимум рецидивов.

Чтобы начать оперировать с помощью данной технологии, специалисты должны пройти профильное повышение квалификации. Доктора должны иметь высокую квалификацию в области дерматологии и дерматопатологии, а также хирургии – они должны обладать необходимым набором практических навыков.

Кроме того, для проведения вмешательства по Mohs необходимо профильное материальное оснащение. Хирург или хирургическая команда должны работать в условиях подготовленной площади с доступом к лабораторной базе.

В чем преимущества такого метода лечения?

Многие злокачественные новообразования кожи могут иметь обманчивый вид: внешнее поражение значительно меньше глубинной части, незаметной со стороны. Из-за этого при проведении операций с применением традиционной техники хирург обычно убирает не только саму опухоль, но и прилегающие участки тканей с радиусом до 2-5 см. Однако в этом случае можно пропустить одиночные клетки, значительно удаленные от центра – их называют «выростами». Они способны в будущем спровоцировать рецидив.

Распространение рака вглубь можно сравнить с разрастанием корней дерева. Клетки злокачественного новообразования могут распространяться за пределы дермы – оно разрастается вдоль капилляров, может проникать в хрящи и даже затрагивать кости. Это затрудняет диагностику и заболевание рецидивов: новый очаг поражения может образоваться глубоко под рубцом, который был сформирован на месте первичного удаления.

Технология микрохирургического удаления по Mohs дает возможность эффективно бороться с такими «корнями» и «выростами», с ее помощью можно предотвратить повторное возникновение заболевания.

До начала хирургического вмешательства невозможно предсказать, какой объем тканей придется удалять. Особенно это касается рецидивирующего рака с глубоким распространением – выявленный пораженный участок может оказаться значительно больше, чем предполагалось ранее. В некоторых случаях необходимость удалять глубокие корни рака приводит к образованию значительных эстетических дефектов кожи.

При проведении операции удаляются только пораженные раком участки – здоровые клетки остаются полностью сохранными. В результате создаются условия для более эффективного восстановления, а также устранения косметических дефектов естественным путем. Участки тканей после удаления рака хорошо заживают, они сохраняют функциональность.

Показания к проведению

Медицинское микрохирургическое вмешательство по Mohs может проводиться не при всех видах рака кожи. Основные показания к проведению процедуры такого типа:

• Рецидивирующий рак. Если у пациента высокий риск повторного появления новообразования, может быть назначена микрографическая дерматохирургия.
• Появление злокачественного новообразования на месте, где уже проводилось лечение, например, удалялась базалиома. Также эта технология может применяться для лечения в случаях развития рака на месте других кожных образований, таких как кератома или папиллома.
• Локализация в местах, где необходимо по максимуму сохранить здоровую кожу. Это новообразования на губах, носу, веках, половых органах, волосистой части головы и т.д.
• Локализация опухоли там, где ее удаление приведет к появлению значимого для пациента косметического дефекта. Например, это касается новообразований на лице.

В этих условиях дерматохирургия станет самым эффективным способом для полного устранения новообразования и предотвращения рецидива.

Технология проведения вмешательства по методу Mohs

Микрохирургическое вмешательство может проводиться в амбулаторных условиях, для него достаточно оборудованного манипуляционного кабинета. Даже при большой площади пораженного участка достаточно только местной анестезии. Пациент во время процедуры остается в сознании и полностью воспринимает происходящее, однако благодаря местному обезболиванию дискомфорт будет минимальным. Его можно сравнить с ощущениями при обычных рутинных процедурах на коже.

Операция включает в себя следующую последовательность действий:

• Тщательная очистка и дезинфекция площади, на которой будет проводиться операционное воздействие. На коже отмечаются участки, на которых будут проводиться разрезы.
• Введение местного обезболивающего препарата.
• Удаление видимой части новообразования и тонкого слоя прилегающей здоровой ткани вблизи опухоли. Эта часть обычно занимает всего несколько минут.
• Передача удаленных фрагментов в гистологическую лабораторию. Они подвергаются препарированию: рассекаются, окрашиваются, маркируются. Полученные результаты переносятся на карту-схему, на основе которой будет составлена трехмерная модель опухоли. Пациент ждет, пока такие ткани пройдут исследование.

Подготовленный биоматериал замораживается с помощью криостата, после этого техник-лаборант последовательно подготавливает срезы от поверхности опухоли до глубоко лежащих слоев. Они размещаются на слайдах, после чего хирург проводит тщательное исследование. Это наиболее длительная часть процедуры: продолжительность может составлять больше часа.

На следующем этапе хирург тщательно изучает срезы от верхней части до краев – это позволяет выявить микроскопические корни и выросты. Составляется трехмерная модель новообразования, в которой прорисовываются все очаги. Выявляются остаточные клетки, которые предстоит удалить. Дополнительные ткани убираются только там, где были выявлены остаточные очаги новообразования.

Процесс дополнительного удаления повторяется много раз до тех пор, пока не будут устранены все раковые клетки, выявляющиеся на срезах. В результате врач должен убедиться, что опухоль удалена полностью, только после этого операция считается завершенной.

Хирургическое вмешательство приводит к появлению дефекта, после чего может быть проведена реконструкция для восстановления эстетичности и функциональности тканей.

Как подготовиться к операции?

Дерматохирургическое вмешательство проводится амбулаторно, вся процедура завершается за 1 день. Иногда пожилым пациентам с ослабленным организмом требуется госпитализация – продолжительность подготовки составляет 2-3 дня. Особая предварительная подготовка не требуется, достаточно стандартного обследования, которое проводится при других видах хирургических процедур.

В некоторых случаях врач-дерматолог или онколог может направить пациента на диагностическую биопсию – это даст возможность точно определить разновидность опухоли. В результате хирург сможет более точно определить, сколько нужно отступать от видимого края опухоли на первом этапе операции.

Сколько времени занимает операция?

При отсутствии осложнений в наиболее распространенных случаях вся процедура занимает около трех часов. Если нет необходимости проводить повторный гистологический контроль и удается удалить все остатки опухолевого очага, то операция будет полностью завершена за 4 часа.

Однако нельзя заранее предсказать, сколько потребуется повторных этапов гистологического исследования. Врач не может заранее предугадать, насколько глубоко и в каком направлении разрослась опухоль, куда уже успели проникнуть ее корни. В некоторых случаях требуется серия повторных вмешательств, чтобы полностью убрать все остатки опухоли. Это даст возможность избежать появления рецидивов.

Как проходит заживление и реабилитация после вмешательства?

Возможно несколько вариантов заживления поврежденного участка кожи после удаления раковой опухоли:

• Вторичное натяжение. При небольшом размере дефекта, ширина которого не превышает 1 см и небольшой глубине проникновения не требуется дополнительная хирургическая коррекция. Операционная рана постепенно заживает в результате естественных процессов регенерации.
• Ушивание. Этот способ применяется при небольшой величине дефекта – его ширина не должна превышать 2 см. Ушивание раны возможно, если есть достаточный объем свободного кожного покрова.
• Проведение реконструкции для восстановления. В этом случае дефект существенного размера закрывается лоскутом кожи, который хирург выкраивает из находящихся поблизости покровных тканей.
• Реконструкция с использованием биоматериала от донора. Он может быть взята с любой анатомической локализации, например, с шейной, заушной или ключичной.

Выбор способа устранения дефекта зависит от места его расположения и величины.

Дальнейшее заживление операционной раны и рубца

После хирургического вмешательства на коже остается рубец, он должен полностью зажить. При проведении операции по Mohs на завершающем этапе возможна реконструкция, что позволит минимизировать размеры рубца после заживления.

При небольших размерах удаленного участка кожи рубец получается едва заметным, он не приводит к появлению существенного эстетического дефекта. В дальнейшем рана окончательно заживает в течение года, что приводит к естественному улучшению внешнего вида.

Если рубцовая ткань начинает западать, внешний вид можно скорректировать с помощью кожных имплантов с использованием гиалуроновой кислоты. Если рубцы возвышаются над поверхностью кожи и привлекают внимание, их можно устранить с помощью технологии химического пилинга или лазерного шлифования.

Технология Mohs позволяет минимизировать эстетические дефекты – результат будет выглядеть значительно лучше, по сравнению с последствиями лечения рака кожи с помощью традиционных технологий.

Возможны ли осложнения?

В некоторых случаях при проведении хирургического вмешательства возможны осложнения. На участке, где проводилась операция, возможно временное или постоянное снижение чувствительности – это связано с повреждением мелких нервных окончаний при удалении пораженных тканей.

Если удаляется опухоль большого размера, это способно привести к нарушению иннервации мышц – будет снижена мышечная сила. Однако это достаточно редкие осложнения.

После проведения процедуры может отмечаться болезненность в прооперированной области, она сохраняется в течение нескольких недель. Продолжительность и сила неприятных ощущений зависит от того, какой объем тканей был удален. В резких случаях пациенты жалуются на зуд в месте вмешательства или появление стреляющих болей.

Однако такая технология проведения операции имеет очень небольшие риски неприятных последствий и позволяет значительно уменьшить вероятность рецидива.

Использованная литература:

1. Sterry W: European Dermatology Forum Guideline Committee. Guidelines: the management of basal cell carcinoma. Eur J Dermatol. 2006 Sep-Oct;16(5):467-75.
2. Mohs surgery and histopathology : beyond the fundamentals / edited by Ken Gross, Howard K. Steinman. Cambridge University Press, 2009. 196 р.
3. National Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Basal Cell Skin Cancer& version 1.2017.  NCCN.ORG