Микрографическая дерматохирургия - специализированная высокоэффективная хирургическая технология для удаления рака кожи.
Впервые методика была предложена Фредериком Мос (Dr. Frederic Mohs) в Университете Висконси в 1930 году. В настоящее время метод получил повсеместное распространение во всем мире и входит в клинические руководства по лечение рака кожи во многих странах.
Микрографическая операция по Mohs отличается от других видов лечения рака кожи тем, что она подразумевает немедленное и полное микроскопически контролируемое удаление злокачественной опухоли кожи. Таким образом, что все «корни» и «вырости» опухолевой ткани вглубь здоровых тканей будут удалены в процессе операции. Это достигается путем проведения гистологического контроля непосредственно во время операции (а не после операции, как это принято при традиционной хирургической технике). Во время операции опухолевая ткань удаляется слой за слоем с постоянным гистологическим контролем каждого среза до границы со здоровыми тканями. Эта единственная из существующих методик лечения рака, которая позволяет объективно быть уверенным в полноте удаления раковых клеток. Именно благодаря этой технике общепризнанным является то, что микрографическая операция по Mohs обеспечивает наивысший процент вероятности удаления всех опухолевых клеток. Статистическими методами доказано наименьшее число рецидивов при различных видах рака.
К проведению операции во всем мире имеют допуск специалисты, прошедшие специализированное повышение квалификации по методу Mohs.
Врачи, выполняющие операции по методу Mohs должны иметь специальные навыки и быть квалифицированными специалистами в области дерматологии, дерматохирургии, дерматопатологии (гистологии кожи), а также иметь специальную подготовку проведения операций по методу Mohs.
Для выполнения операций по Mohs специалист или команда специалистов обязаны иметь в своем распоряжении необходимые хирургические площади, лабораторную базу и материально-техническое оснащение.
Преимущества Mohs операции. Некоторые раки кожи могу выглядеть обманчиво. Их видимая поверхность может быть значительно меньше по сравнению с их распространением вглубину. Именно этим обусловлен подход когда обычный хирург иссекает опухоль не по ее видимой границе, а отступив от края 2-4-6 мм или даже до 2-5 см. Однако, при традиционной хирургической технике отсутствует гарантия того, что по границе разреза не остались единичные раковые клетки в виде выростов, которые в дальнейшем дадут рецидив опухоли.
Рак кожи имеет может распространяться в дерме по типу корней дерева. При этом опухолевые клетки могут распространяться не только в кожу, но и идти вдоль кровеносных сосудов, нервов, хрящей, нередко проникая в глубоколежащие ткани и поражая хрящевую и костную ткань.
Раки кожи, которые рецидивируют после ранее проведенного лечения (хирургического лечения, лазерного, электро, крио или иного способа удаления) могут иметь впоследствии более глубокое распространение, проникая под глубоко под рубцовую ткань, образовавшуюся на месте первичного удаления.
Процедура удаления по методу Mohs специально разработана для удаления таких рецидивных раков и удаления таких «корней».
В случае с подобной ситуацией, когда имеется рецидив опухоли, до начала операции по Mohs невозможно предсказать точно сколько кожи необходимо будет удалять. В конце операции финальный хирургический дефект может быть значительно большего размера чем первоначально визуализируемый размер рака кожи. Иногда удаление глубоких корней рака может приводить к обширным кожным дефектам.
Важным при этом является то, что операция по Mohs направлена на удаление только раковых клеток, в то время как нормальная ткань остается нетронутой. За счет этого достигается минимальное повреждение здоровых тканей, что имеет значение для сохранения функциональности и эстетики.
Преимущества Mohs операции по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством
Преимущества Mohs операции по сравнению с другими видами лечения (электро, РДВ, сургитрон, лазер, ФТД, лучевая терапия, медикаментозное лечение)
Показания к операции Mohs
Важно отметить, что операция по методу Mohs подходит не для всех видов рака кожи.
Показания для операции по Mohs:
Как проводится операция по методу Mohs.
Как правило, операция по методу Mohs выполняется амбулаторно в манипуляционном кабинете или амбулаторной операционной.
Операция в большинстве случаев проводится под местной анестезией, даже при обширных дефектах.
Несмотря на то, что операция проводится под местной анестезией и пациент не спит и бодрствует во время операции, тем не менее дискомфорт от проведения операции является минимальным и сопоставим с другими рутинными методами при раке коже.
Последовательность операции по методу Mohs выглядит следующим образом:
1. Площадь, которая будет подвергнута оперативному вмешательству очищается, дезинфицируется, осуществляется маркировка (разметка) предстоящих разрезов, затем вводится местный анестетик.
Хирург удаляет видимую часть опухоли с тонким дополнительным слоем видимо здоровой ткани (кожи и подлежащих тканей) рядом с границей опухоли.
Эта процедура обычно занимает несколько минут.
Пациент ожидает пока удаленные ткани будут обработаны и исследованы.
2. Удаленные ткани переносятся в гистологическую лабораторию. В лаборатории врач препарирует удаленные ткани: её препарируют: рассекают, окрашивают, осуществляют разноцветное маркирование и подробно отмечают на карте-схеме Mohs для последующего составления трехмерной 3D-модели раковой опухоли.
Ткани рассекаются в виде блюдца.
Подготовленные таким образом ткани замораживаются в криостате.
Техник-лаборант слой за слоем от поверхности до глубжележащих слоев готовит срезы. Эти срезы затем размещаются на слайдах и подвергаются экспертной оценке путем микроскопирования.
Это наиболее трудоемкая часть процедуры операции по Mohs. Часто это занимает около часа и более.
3. Mohs-хирург тщательно просматривает все срезы от поверхности опухоли до краевой зоны резекции. При просмотре выявляются все микроскопические корни. Все микроскопические очаги раковых клеток прорисовываются на специальной карте-схеме Mohs (3-х мерное моделирование).
При этой микроскопической оценке выявляются остаточные раковые клетки по краю резекции.
Если по краю резекции выявляются опухолевые клетки, то участок ткани (кожи и подкожных структур) подлежит дальнейшему удалению.
Дополнительные участки тканей удаляются только в тех местах, где были обнаружены опухолевые клетки.
Этот процесс (удаления тканей и их гистологическое исследование) повторяется многократно. Столько раз сколько необходимо до тех пор, пока на исследуемых срезах будут определяться остающиеся раковые клетки внутри образца.
В конце концов при микроскопическом исследовании выявляется, что нет никаких остатков опухоли.
На этом этап удаления раковой опухоли считается завершенным.
После этого образуется хирургический дефект, который в свою очередь может быть подвергнут реконструктивной пластике.
Подготовка пациента к операции Mohs
Операции по Mohs выполняются амбулаторно, в условиях стационара одного дня, в некоторых случаях у пожилых, ослабленных пациентов требуется госпитализация на 2-3 дня. Специальной подготовки к операции не требуется. Проведение предоперационного обследования такое же как при хирургических вмешательствах, проводимых амбулаторно и в соответствии с медико-экономическими стандартами по той нозологии, которая установлена пациенту клинически.
В некоторых ситуациях считается целесообразным проведение предварительной диагностической биопсии для определения гистологического морфотипа опухоли, что позволяет хирургу выбрать оптимальный отступ для проведения первоначальной эксцизии.
Длительность процедуры операции Mohs
Неосложенные и типичные случаи могут быть завершены в течение 3-х часов.
Если этапы хирургического удаления и гистологического контроля не приходится повторять, то большинство операций заканчиваются в период до 4-х часов.
Однако, невозможно предсказать заранее какое количество этапов удаления и гистологического контроля может потребоваться в вашем случае. Это объясняется тем, что невозможно предвидеть распространений корней рака в подлежащих тканях. Поэтому в случаях инфильтративного роста опухоли, не определяемого клинически может понадобиться целая серия последовательных эксцизий до полного удаления опухолевой ткани.
Процессы заживления и восстановления дефектов после микрохирургической операции.
Существует несколько вариантов заживления раневого дефекта после удаления рака кожи.
Выбор метода зависит от локализации и размера образовавшегося дефекта.
Заживление ран, рубцов и шрамов
Как и при всех формах хирургических вмешательствах после операции по Mohs остается рубец после полного заживления. При этом проведение проведение микрографической дерматохирургической операции по Mohs предполагает в себе пластическую (реконструктивную) операцию на завершающем этапе с наименьшим хирургическим дефектом и как следствие - минимально возможные рубцовые изменения после заживления.
Часто даже без реконструктивной операции рана заживающая вторичным натяжением образует едва заметный рубец. И даже при обширных хирургических вмешательствах рубцовые изменения могут быть вполне эстетически приемлемы. Кроме того, при заживлении раны естественным образом внешний вид улучшается в течение последующих 6-12 месяцев.
Существуют и другие, доступные для пациента, способы улучшения внешнего вида после операции по удалению рака. Например, при западении рубцовой ткани на месте, где была ранее опухоль, можно скорректировать путем введения кожных имплантов на основе препаратов гиалуроновой кислоты. В случаях возвышающихся рубцов или при неровностях поверхность может быть сглажена с помощью лазерной шлифовки или химического пилинга.
При этом косметический результат при Mohs всегда на порядок выше по сравнению с традиционными хирургическими техниками.
Потенциальные осложнения при Mohs
Согласно данным литературы и нашему опыту возможны некоторые осложнения и нежелательные явления. К таким явлениям относятся следующие.
Во время операции пересекаются мельчайшие нервные окончания, которые могут в дальнейшем привести к кратковременному или стойкому онемению или снижению чувствительности в области вокруг хирургического вмешательства.
В случае, когда удаляется крупная опухоль и объем хирургического дефекта значительный, то нарушается иннервация мышц, что в свою очередь может привести к снижению мышечной силы или активности в той части лица, где находилась опухоль.
Однако, такие осложнения скорее более редки, чем развивающиеся непременно.
Хирургическая зона может быть несколько болезненной и иметь повышенную чувствительность в течение нескольких недель или месяцев после операции. Особенно, если большое количество ткани было подвергнуто хирургическому вмешательству.
Редко у некоторых пациентов возникают периодический зуд или стреляющие боли в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, кожные трансплантаты и лоскуты, которые были использованы для закрытия хирургических дефектов, иногда могут быть несостоятельны, плохо приживаются и это требует дополнительного вмешательства для реконструкции и восстановления.
Операция по Mohs доказано имеет лучшие по сравнению с другими методами лечения результаты в отношении риска рецидива:
Результаты5-летнего наблюдения после лечения базальноклеточного рака кожи:
Источник: *Medscape http://emedicine.medscape.com/article/876110-overview.
В МОНИКИ под руководством врача онколога, Mohs-хирурга Кушкина Д.Н. сформирована бригада врачей, выполняющих данную операцию. В состав бригады входят врач пластический хирург, челюстно-лицевоq хирург, онколог Андрюхина В.В., врач патоморфолог Бобров М.А. в течение 2016 года было выполнены десятки уникальных операций по методу Mohs с полной элиминацией базально-клеточного рака кожи у пациентов, имевших до этого от 3 до 9 эпизодов рецидива заболевания. Эти операции были осуществлены впервые в Российской Федерации. В настоящий момент все пациенты имеют полное выздоровление от рака кожи и находятся под диспансерным наблюдением.